班  级

姓  名

性 别

出生年月日

有无

身份证

身份证号码

曾随我校接待过何国家（地区）学生

曾随我校出访过何国家

（地区）

是否

团员

户籍所在地

有 无

护 照

护照号码

家庭详细住址

个人手机号码

QQ邮箱

班内

担任何职务

曾 获 荣 誉

兴 趣 爱 好

家庭主要

成员

姓名

工作单位及职务

手机号码

父亲

母亲

家长意见

同意（是       否）

签  名：

班主任意见

同意（是       否）

签  名：