姓    名

性    别

民    族

籍    贯

出生日期

身份证号码

手机号码

其他联系方式

户籍所在地

实际居住地址

婚姻状况

□未婚  □已婚  □离婚  □复婚

毕业院校

学    历

学    位

参加工作时间

工作单位及职务（职称）

入党日期

入党时所在党组织

转正日期

现所在支部

进入支部日期

党内职务

每月党费交纳数额

党员类型

□正式党员  □预备党员

□农村  □社区  □机关  □事业单位  □国有企业

□非公有制企业  □社会组织  □其他

□生活困难党员  □离退休党员

党员流动情况

□流动党员

流入地（单位）

在职党员情况

□在职党员

报到社区

特殊状态

□“口袋”党员  □参教信教党员

□保留组织关系  □停止党籍  □死亡

本人签名（盖印）：    党支部打印后亲自签名